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心肌炎怎么办?

归档日期:10-26       文本归类:爆心      文章编辑:爱尚语录

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  心理护理:心肌病患者多较年轻,病程长、病情复杂,预后差,故常产生紧张、焦虑和恐惧心理,甚至对治疗悲观失望,导致心肌耗氧量增加,加重病情。所以,在护理中对患者应多关心体贴,常予鼓励和安慰,帮助其消除悲观情绪,增强治疗信心。另外,注意保持休息环境安静、整洁和舒适,避免不良刺激。对失眠者酌情给予镇静药物。

  休息:无明显症状的早期患者,可从事轻工作,避免紧张劳累。心力衰竭患者经药物治疗症状缓解后可轻微活动,护士应根据病情协助患者安排有益的活动,但应避免剧烈运动。合并严重心力衰竭、心律失常及阵发性晕厥的患者应绝对卧床休息,以减轻心脏负荷及心肌耗氧量。护士应协助做好生活护理,对长期卧床及水肿患者应注意皮肤清洁干燥,注意翻身和防止褥疮。

  饮食:给予低脂、高蛋白和维生素的易消化饮食,避免刺激性食物。每餐不宜过饱,以免增加心脏负担。对心功能不全者应予低盐饮食。同时耐心向病人讲解饮食治疗的重要性,以取得病人配合。此外,应戒除烟酒。

  密切观察病情,对危重患者应监测血压、心率及心律。当出现高度房室传导阻滞时,应立即通知医生,并备好抢救用品,药物和尽快完成心脏起搏治疗前的准备。密切观察生命体征,防止猝死。

  呼吸困难者取半卧位,予以持续吸氧,氧流量视病情酌情调节。每12~24小时应更换鼻导管或鼻塞。对心力衰竭者可作血液气体分析,了解治疗效果。

  对合并水肿和心力衰竭者应准确记录24小时液体摄入量和出量,限制过多摄入液体,每天测量体重。在利尿治疗期间,应观察患者有无乏力、四肢痉挛及脱水表现,定时复查血电解质浓度,警惕低钾血症,必要时补钾。对大量胸、腹水者,应协助医生穿刺抽液,减轻压迫症状。

  呼吸道感染是心肌病患者心力衰竭加重的一重要诱因。故护理中应注意预防呼吸道感染,尤其是季节更换和气温骤变时。对长期卧床者应定时翻身、拍背,促进排痰。此外,在心导管等有创检查前后应给予预防性抗生素治疗,预防感染性心内膜炎等。

  对心肌病患者,尤其是扩张型及限制型心肌病患者,应密切观察有无脑、肺和肾等内脏及周围动脉栓塞,必要时给予长期抗凝治疗,应用抗凝药的护理详见有关章节。

  )对合并心力衰竭患者的治疗和护理详见有关章节。值得提出的是,心脏病患者往往心肌病变广泛,对洋地黄耐受性低,易现毒性反应。因此给药须严格遵照医嘱,准确掌握剂量,密切注意地黄毒性反应,如恶心、呕吐、黄、绿视及有无室性过早搏动和房室传导阻滞等心律失常。

  对肥厚型心肌病患者慎用降低心脏前、后负荷的药的,以免加重心室内梗阻。洋地黄加强心肌收缩力,也可加重左室流出道梗阻,进一步降低心排血量,故亦慎用。对合并心绞痛的患者,因可使左心室流出道梗阻加重,故禁用。?阻滞剂及钙离子拮抗剂可减轻心室内梗阻,缓解症状,常有一定疗效。应用异搏定治疗的最初几周约20%患者出现恶心和头等不良反应,需嘱患者勿随便停药,续用后症状可逐渐消失。用药宜从小量开始,加量不宜过快,护理中注意观察不良反应,如心律失常和体位性低血压等,一旦发现应立即通知医生予以处理。

  预防限制型心肌病仅限于避免并发症不宜劳累,防止感染。如出现呼吸困难乏力、头晕、胸痛水肿等情况,宜尽早到医院就诊。对确诊为限制型心肌病的患者宜避免劳累,预防呼吸道感染,戒绝烟酒保持良好心境,定期到医院复查,保护或改善心功能提高生活质量。如出现严重呼吸困难,平卧时加重大汗淋漓,可能为严重心功能不全,应让病人取坐位或半坐卧位向医疗急救中心打电话求助或以最安全、平稳、快速的交通工具送往附近医院发病后不应到未受正规训练的医生处看病,以免延误病情。

  心肌炎是由不同病因引起心脏病变的一组疾病。它分感染性、风湿性、过敏和变态反应性以及理化因素引起的心肌炎,但临床上绝大部分心肌炎是由病毒引起的。病毒性心肌炎是指嗜心性病毒感染引起的,以心肌非特异性间质性炎症为主的病变。目前已证实能引起心肌炎的病毒包括:小核糖核酸病毒如肠道的柯萨奇、埃可、脊髓灰质炎病毒,虫媒病毒,流感病毒,副粘病毒,风疹病毒,疱疹病毒,腺病毒,呼吸道肠道病毒,脑心肌炎病毒等。近年来,心肌炎的发病率有逐年增多的趋势,已成为危害人们健康的常见病。在对心肌炎的抗病毒治疗及提高人体免疫功能方面,中医药有独到之处,利用中医药防治心肌炎在临床上有较好的疗效。

  目前认为心肌炎发病过程包括2个阶段。第一阶段是病毒经血流直接侵犯心肌,引起心肌损伤和功能障碍。此外,病毒也可能在局部产生毒素,导致心肌纤维溶解、坏死、水肿及炎性细胞浸润;第二阶段主要为免疫变态反应期,本期内病毒可能已不存在,但仍有持续性心肌损害,表明免疫反应在发病中起重要作用。对病毒性心肌炎患者做心内膜心肌活检,也证实细胞免疫在本病过程中起重要作用。

  在病毒性心肌炎发病过程中,某些诱因如细菌感染、营养不良、剧烈运动、过度疲劳、妊娠和缺氧等,都可能使机体抵抗力下降,病毒易感而致病。 心肌炎的发病年龄以儿童和青少年多见,且年龄越小,往往病情越重,男性多于女性。半数患者病前1~3周内有上呼吸道或消化道感染史,即所谓“上感综合征”。心脏受累常表现为心悸、气促、心前区不适或隐痛。还有部分病例症状表现不典型,主要为原因不明的心律失常、心肌痛、发热、关节痛、少尿、昏厥等全身症状。

  根据病毒性心肌炎的不同表现,本病大致可分为隐匿、猝死、心律失常、心力衰竭、暴发、慢性、后遗症等7型。按病程可分为急性、恢复、慢性、后遗症4期。

  西医治疗主要是应用改善心肌细胞营养与代谢药物如辅酶A、肌苷、细胞色素C、三磷酸腺苷、辅酶Q10、极化液,广谱抗生素,抗病毒药物,调节细胞免疫功能的人白细胞干扰素、基因工程制成的干扰素等,纠正心律失常、室性早搏用胺碘酮、心律平等。

  中医治疗需根据病毒性心肌炎病程的长短、临床表现不同的急性期、恢复期、慢性期及后遗症期的脉证及病机特点进行辨证施治。

  急性期的热毒侵心见发热身痛,鼻塞流涕,咽痒喉痛,咳嗽咯痰或腹痛泄泻,肌痛肢楚,继之心悸惕动,胸闷气短,舌质红,舌苔薄黄或腻,脉细数或结代。治宜清热解毒,滋养心阴,用银花、连翘、大青叶、贯众、太子参、麦冬、生地、炙甘草等加减。

  阳虚气脱表现起病急骤,气喘心悸,倚息不得卧,口唇青紫,烦躁不安,自汗不止,四肢厥冷,脉微欲绝,舌质淡白。急以回阳救逆,益气固脱,用参附龙牡汤加减:人参、制附子、炙甘草、生牡蛎、丹参、茯苓等。血压下降者可配合应用参脉注射液,每次用10~20ml加入葡萄糖液20~30ml缓慢静脉注射,或配合西药。该证见于病毒性心肌炎重型急性期,起病急、变化快,严重者很快出现心力衰竭、心源性休克,需争取时间抢救,汤药未备时先以中药静脉注射或中西医结合治疗。

  在恢复期或慢性期,病毒性心肌炎日久迁延不愈或病情反复,临床表现兼夹证颇多,病机较为复杂,但总以正虚为主,治则当以扶正为主,或标本兼顾。 气虚兼表证可见反复感冒,气短乏力,胸闷憋气,自汗,恶风,咳嗽,舌淡红,苔薄白,脉虚浮无力。治宜益气解表,解肌化痰,用参苏饮加味:太子参、苏叶、半夏、葛根、木香、陈皮、茯苓、枳壳、前胡、桔梗、甘草。

  气阴两虚证见心悸怔忡,胸闷气短,神疲乏力,动则自汗,失眠多梦,舌质淡红少津,苔薄白,脉细数或结代。治宜益气养阴,安神定悸,用炙甘草汤和生脉散加减:太子参(或西洋参)、麦冬、黄芪、丹参、生地、五味子、阿胶、炙甘草、大枣。

  心脾两虚见心悸怔忡,肢体倦怠,纳呆腹胀,自汗气短,面色无华,舌淡苔薄,脉细或结代。治宜健脾益气,养心安神,用归脾汤加减:党参、白术、黄芪、龙眼肉、茯苓、酸枣仁、远志、木香、甘草。

  阴虚火旺见心悸不宁,五心烦热,头目眩晕,潮热盗汗,失眠多梦,颧红口干。舌红少苔,脉细数或结代。治宜滋阴降火,养心安神,用天王补心丹加减:生地、当归、丹参、玄参、炒枣仁、柏子仁、麦冬、沙参、茯苓、五味子、远志。

  痰湿内阻见胸闷气憋,胸痛心悸,头晕目眩,脘痞纳呆。舌体淡胖,舌苔白腻,脉濡滑或结代。治宜祛湿化痰,温通心阳,用瓜蒌薤白半夏汤加减:瓜蒌、半夏、陈皮、枳壳、茯苓、薤白、甘草、桂枝、胆南星、石菖蒲。

  气虚血瘀见心前区隐痛或刺痛,痛有定处,胸闷心悸,气短乏力,动则尤甚,唇色暗淡,舌质淡暗或有瘀斑、瘀点,脉细涩结代。治宜益气通阳,活血化瘀,用补阳还五汤合生脉散加减:党参、黄芪、丹参、桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、五味子、炙甘草。

  阴阳两虚见心悸怔忡,气短乏力,面色?白,四肢清冷,大便溏泄,腰酸乏力,舌质淡,苔薄白,脉沉细无力或结代。宜温阳益气,滋阴通脉,用参附养营汤加减:人参、附片、桂枝、干姜、五味子、生地、当归、白芍、麦冬、沙参、黄芪。

  中成药配合治疗可用金银花露,每次10~15ml,每日3次;或银黄口服液,每次10ml,每日3次;或双黄连口服液,每次2支,每日3次;或板蓝根冲剂,每次1~2袋,每日3次;或玉屏风散,每次12克,每日2次,益气固表,用于病毒性心肌炎易于外感者;或生脉注射液,20~40ml加入5%葡萄糖注射液中静脉点滴,每日1次,10~12天为一疗程。此外,黄芪注射液、心达康(醋柳黄酮)片、银杏叶(白果)注射液及片剂均可根据需要配合应用。

  心肌炎发病多为青少年,危害较大,应以预防为主。当感冒及发烧后出现心脏症状时,应及时就医,作出明确诊断,选择有效和适合自身特点的治疗方案及药物以取得最好的疗效。

  心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音,但一般不伴舒张期杂音,且在心力衰竭时较响,心力衰竭控制后减轻或消失,风湿性心脏病则与此相反。心肌病时常有多心腔同时扩大,不如风湿性心脏病以左房、左室或右室为主。超声检查有助于区别。

  (2)心包积液 心肌病时心脏扩大、心搏减弱,须与心包积液区别。心肌病时心尖搏动向左下方移位,与心浊音界的左外缘相符,心包积液时心尖搏动常不明显或处于心浊音界左外缘之内侧。二尖瓣或三尖瓣区收缩期杂音,心电图上心室肥大、异常Q波、各种复杂的心律失常,均指示心肌病。超声检查不难将二者区别,心包内多量液体平段或暗区说明心包积液,心脏扩大则为心肌病。必须注意到心肌病时也可有少量心包积液,但既不足以引起心脏压塞,也不致于影响心脏的体征与心脏功能,仅是超声的发现。收缩时间间期在心肌病时明显异常,心包病则正常。

  心肌病可有暂时性高血压,但舒张压多不超过14.67kPa(110mmHg),且出现于急性心力衰竭时,心力衰竭好转后血压下降。与高血压性心脏病不同,眼底、尿常规、肾功能正常。

  中年以上患者,若有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病。有高血压、高血脂或糖尿病等易患因素,室壁活动呈节段性异常者有利于诊断冠心病。近年来,对冠状动脉病变引起心脏长期广泛缺血而纤维化,发展为心功能不全的情况称之为“缺血性心肌病”,若过去无心绞痛或心肌梗塞,与心肌病颇难区别,再则心肌病亦可有病理性Q波及心绞痛,此时鉴别须靠冠状动脉造影。

  多数具有明显的体征,不难区别。三尖瓣下移畸形有三尖瓣区杂音,并可有奔马律、心搏减弱、右心扩大与衰竭,须与心肌病区别,但此病症状出现于早年,左心室不大,紫绀较著。超声心动图检查可明确诊断。

  全身性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、血色病、淀粉样变性、糖原累积症、神经肌肉疾病等都有其原发病的表现可资区别。较重要的是与心肌炎的区分。急性心肌炎常发生于病毒感染的当时或不久以后,区别不十分困难。慢性心肌炎若无明确的急性心肌炎史则与心肌病难分,实际上不少扩张型心肌病是从心肌炎发展而来,即所谓“心肌炎后心肌病”。

  近年来在临床上开展心内膜心肌活组织检查,由带活组织钳的心导管取得标本,进行病理与病毒检查,可以发现有否心肌炎症的证据,但目前对病理组织学的诊断标准和去除伪迹方面还有些问题待解决。

  患者女、52岁、已婚、汉族,因反复胸闷,心悸半年余,加重两个月入院。患者于1997年9月因劳累或情绪激动后出现胸闷、心悸、气促,休息后可缓解。近两个月,胸闷、心悸明显,于今年1月24日收入他院,在该院被诊断为1.“扩张型心肌病,心功能III级”;2.“多发性肌炎”。给予“西地兰、速尿”等药,经对症治疗后症状稍有缓解,因患者要求明确诊断,于1998年3月16日转入我院。

  既往史:1995年经肌肉活检,病理诊断为“多发性肌炎”,同年9月心电图发现有频发室性早博。因多发性肌炎曾用过一个月的“强地松”治疗(30mg/日开始剂量,后逐渐减量)。对青、链霉素过敏。

  查体:T36.5.ΟCP89次/分R18次/分BP18/12kpa。神志清楚,颈静脉充盈,两中下肺闻及少许湿性罗音,心界向两侧扩大,以左侧明显,心率89次/分,律不齐,闻及早博7-8次/分,心尖区闻及II—III级收缩期杂音。腹软,肝于肋下3指,剑突下5指、质中,轻压痛,肝--颈回流征可疑阳性,双下肢轻度浮肿。

  辅助检查:血象:WBC10.4G/LN54%;超声心动图:左房增大,左室稍增大,左心功能低下,二尖瓣、三尖瓣少量反流;心电图:窦性心律,不完全左束枝传导阻滞,多源性频发室早符合临床心肌病心电图改变;胸部X光片:双肺门影增大,心胸比率明显增大,左、右心室增大;腹部CT平扫:肝脏肿大;胸部CT平扫:左心室增大;动态心电图:窦性心律,频发房早及短阵房速,频发多源室早及短阵室速,室内传导阻滞;肢体肌肉活检:符合多发心肌炎;心肌酶谱:LDH493U/L,α-脱氢酶526U/L,CPK2000至3085U/L(正常值:195U/L),CK-MB:106U/L。

  治疗用药:肠溶阿司匹林100mgqd,奇诺力0.2Bid,丽珠欣乐100mgBid,苯妥英钠0.1Tid,极化治疗。

  复习了患者的病历和各种检查资料,医生认为此病不太符合“扩张型心肌病”。首先,心脏的增大程度不符合,心脏外形从X光片上看增大不显著;从超声心动图看,左房增大值仅46mm(正常值是40mm左右),增大的不明显,而左室也仅是稍增大。扩张型心肌病则多见全心扩大,而且扩大的很明显,特别是左室大更明显。另外,扩张型心肌病是属于原因不明的心脏病,在下诊断之前,首先要排除各种可能存在的原发病因素。患者有一个结缔组织病--多发性肌炎的存在。从肌酶谱上看,CPK(肌酸磷酸激酶)从2000mg/L增加到3085mg/L(正常值195mg/L以下),肌肉活检支持,病人现在还有全身的肌肉疼痛症状,说明多发肌炎还在活动。多发性肌炎可以使心肌受累,可以造成心衰和心脏不同程度的扩大。所以说,这个病人应首先考虑到继发性心肌病变的可能,即继发于多发性肌炎。因此,在治疗上也要首先控制原发病。

  治疗:可考虑使用皮质激素控制多发性肌炎。对于抗心衰的治疗,我认为你们现在用药过于单一。现在仅用丽珠欣乐,这是硝酸类药物,单用于抗心衰效果不好。一般还要结合抗α1-肾上腺素能受体的药物,或抗血管紧张素-2转换酶类的药物,这样不仅降低心脏前负荷,还可降低后负荷;适当使用利尿剂,减轻心脏负担也是必要的;洋地黄类药物也可适当使用,综合抗心衰。抗心率失常,一般不主张用苯妥英钠,这种药多用于洋地黄中毒的病人,而且是1000mg/第一天,第二天500mg;是100mg3/日,剂量显然不够。建议换用心律平、乙胺碘肤酮。

  :始于1968年,手术后1年存活率达83%,5年存活率大于70%。由于经济条件限制,供体缺乏,手术操作复杂,以及排异反应等不利因素,尽管。

  心肌成形术或称动力性心肌成形术始于1985年,手术后1年存活率达83%。

  部分左室心肌切除术(心室减容术)或成Batista手术始于1994年,1年存活率为63-82%。基本方法是在左室侧壁楔形切除心肌75-150g,然后缝合室壁,这样就减小了心室容量,减小了室壁牵拉张力,提高了心肌收缩了,增加了心脏搏出量。

  二尖瓣成形术始于1994年,手术后1年存活率为75%。方法是将二尖瓣口直径缩小,保留二尖瓣解剖结构(瓣叶、腱索和乳头肌)。恢复左新式正常几何形状,射血分数增加,心功能改善。还有的患者行心脏双口成形术,即在做二尖瓣成形术的同时又行三尖瓣成形术,以期改善心脏功能。据文献报道这种术式因效果不确定,仍在试行中。

  这种手术方法是将体外泵装置的两端,分别置于左室腔的心尖部位及主动脉上。这种辅助装置主要为扩张型心肌病晚期患者在等待心脏供体时所用。个别患者是使用该装置6个月后左心室缩小,心功能有所好转,于是撤离了左室辅助装置。这种辅助装置比较笨重,是人工心脏的雏形。

  此方法是在左室辅助装置的基础上缩小了体积,将其置于扩张型心肌病患者腹部皮下或胸腔内。

  心肌炎是心肌炎症性疾病,最常见的病,因为病毒感染,柯萨奇B组病毒是最常见的致病原因。细菌,真菌,螺旋体,原虫等感染也可引发心肌炎,但是相对比较少见。病毒性心肌炎患者往往在发病的前三周内,有过感冒的病史,或者是曾经发生过发热,四肢无力,肌肉酸痛,恶心呕吐症状。在病程中可能会伴随着自觉,心慌心前区不适,呼吸困难,严重的患者,可能还会出现晕厥,甚至猝死。病毒性心肌炎患者常以心律失常为主诉就诊,心电图可表现为频繁的早搏。有的人还会出现传导阻滞,严重的患者可出现血压下降,以及休克。有以上临床症状体征的患者,一定要去医院做一下心电图,心脏彩超以及心肌酶学的检查。这三项检查是诊断病毒性心肌炎最为基础的诊断方式。心肌炎的患者在拍胸片时,可能会出现心影扩大,存在心包积液,心电图,可能会出现各种类型的心律失常,心脏彩超可表现为左心室增大,左室壁运动减低。彩超中也有可能发现,并存心包积液。心肌炎患者可出现肌酸激酶同工酶,以及肌钙蛋白的升高。如想进一步确诊,可以选择做心脏核磁检查,这项检查对心肌炎的诊断有较大的价值。典型表现为钆延迟增强扫描可见心肌片状强化。对于病情急重,治疗反应差的人,可以选择心内膜心肌活检。治疗多以支持治疗为主。要注意休息,避免劳累,如出现心衰的症状,要结合用用利尿剂以及血管扩张剂,出现心律失常,常需参考实际心律失常情况。如是单纯的窦性心动过速,可用美托洛尔或者是比索洛尔来控制心率,但是患者的血压用之前要量一下,不要过低,因为这种类型的药物相对对血压也有一定的影响。如果是频繁的早搏,可以选用以上两种药物,或者是结合用中成药参松养心胶囊,或者是美西律,或者是普罗帕酮,或者是可达龙,这要根据实际的心律失常的情况来选择用药。但是如果患者出现了高度的房室传导阻滞,或者是窦房结功能损害了,出现了一过性的晕厥,或者是难以控制的明显低血压,那么需要考虑安装临时心脏起搏器。一般会嘱咐患者卧床休息三个月,预防及及时治疗感冒,如果患者仍然存在感冒症状,那么可以相应的用抗病毒的药物,比如说利巴韦林。同时也可以联合用一些免疫调节剂,比如说像胸腺肽,它主要是可以提高人体免疫力,一般是7到10天为一个疗程。还有一些清除氧自由基的药物,比如说像维生素c,一般来讲可以0.2克,一日三次口服辅酶q10 10到20毫克,一日三次口服,维生素E每日十毫克,一日三次口服,疗程为1到3个月。但是重中之重,一定要注意休息,以免发生心衰,而且心肌炎很容易为日后留下隐患,容易形成扩张性心肌病。

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